Diagnostyka i techniki leczenia operacji stabilizacji stawu łokciowego
1. Chociaż utrzymanie ruchomości stawu łokciowego jest ważne ze wskazań chirurgicznych, całkowita endoprotezoplastyka stawu łokciowego nie została jeszcze powszechnie zaakceptowana, podobnie jak endoprotezoplastyka stawu biodrowego, kolanowego i barkowego. Zaburzenie ruchu stawu łokciowego można w pewnym stopniu kompensować funkcją sąsiadujących stawów. Ze względu na fakt, że staw łokciowy nie jest stawem-nośnym, wycięcie powięzi lub stawu jest zwykle skuteczniejsze niż unieruchomienie stawu, jeśli otaczające mięśnie działają dobrze. Stabilizacja stawu łokciowego jest odpowiednia dla pacjentów z bolesnym zapaleniem stawów, którzy nie nadają się do całkowitej alloplastyki stawu łokciowego lub kształtowania stawu, szczególnie u tych, którzy wymagają dużej siły kończyn górnych, np. pracowników fizycznych. Stabilizacja stawu łokciowego jest również odpowiednia w przypadku uporczywych infekcji, w tym infekcji gruźlicą. Gruźlica stawu łokciowego była niegdyś głównym wskazaniem do stabilizacji stawu. Unieruchomienie stawu łokciowego jest także metodą leczenia ciężkich i nieodwracalnych, wieloodłamowych złamań-stawowych dalszej części kości ramiennej. Po niepowodzeniu całkowitej endoprotezoplastyki stawu łokciowego można również zastosować stabilizację stawu łokciowego jako operację naprawczą. 2. Kąt fiksacji stawu: jednostronne unieruchomienie stawu łokciowego, z wymogiem pozycji funkcjonalnej wynoszącej 90 stopni. W 1992 roku O'Neill i in. donoszą o 10 zdrowych osobach stosujących aparat ortodontyczny w celu symulacji unieruchomienia stawu łokciowego odpowiednio pod kątem 50, 70, 90 i 110 stopni, w celu określenia zdolności kompensacyjnej innych stawów kończyny górnej podczas unieruchomienia łokcia. Stwierdzono, że stały kąt 90 stopni jest najwygodniejszy do wykonywania czynności związanych z higieną osobistą, natomiast kąt 70 stopni jest najbardziej idealny do czynności niezwiązanych z higieną osobistą. Nie ma optymalnego stałego kąta odpowiedniego dla wszystkich czynności. Inni badacze zalecają również przedoperacyjne stosowanie szyn w celu unieruchomienia stawu łokciowego pod różnymi kątami w celu symulacji unieruchomienia stawu.
Ze względu na możliwość powodowania poważnych ograniczeń funkcjonalnych, obustronna stabilizacja stawu łokciowego ma niewiele wskazań. Jeśli to konieczne, jeden łokieć powinien być ustawiony pod kątem 110 stopni, tak aby mógł dotykać ust, a drugi łokieć powinien być ustawiony pod kątem 65 stopni, aby zachować higienę osobistą. Pozycja funkcjonalna stawu łokciowego może się różnić w zależności od zawodu pacjenta.
3. Ze względu na specjalną budowę anatomiczną stawu łokciowego i duży moment obrotowy przedramienia, stabilizacja stawu łokciowego jest dość trudna. Aby operacja stabilizacji stawu łokciowego zakończyła się sukcesem, ustalona kość musi mieć określoną jakość. Nawet jeśli konieczne jest usunięcie głowy kości promieniowej w celu przywrócenia funkcji pronacji i supinacji, nadal konieczne jest zespolenie wewnętrzne lub zewnętrzne oraz przeszczep kości. We wczesnej technice stabilizacji stawu łokciowego opisanej przez Hallocka wycięto wyrostek łokciowy i osadzono go w dalszej tylnej części kości ramiennej. Steindler zastosował przeszczep kości piszczelowej, aby osadzić czubek wyrostka łokciowego i przymocować go śrubami do dalszej części kości ramiennej. Podstawowe punkty metody chirurgicznej Steidlera są następujące: wykonać nacięcie po bocznej stronie łokcia, przeciąć nożem kostnym mięsień trójgłowy w miejscu wprowadzenia wyrostka łokciowego i spróbować dokładnie usunąć proliferacyjną błonę maziową, zachowując inne tkanki. Następnie usuń nacięcie wyrostka łokciowego i powierzchnię chrząstki bloczka kości ramiennej w kształcie półksiężyca i oczyść powierzchnię kości podchrzęstnej. W międzyczasie inna grupa chirurgiczna usunęła przeszczepione fragmenty kości o szerokości 1,5 cm i długości 9 cm z górnej części kości piszczelowej. Wykonaj łożysko kostne za dolną częścią kości ramiennej, aby pomieścić przeszczepioną kość, i utwórz rowek kostny na końcu wyrostka łokciowego. Podczas zginania łokcia należy wprowadzić fragment kości do rowka kostnego, następnie wyprostować staw łokciowy do żądanego kąta fiksacji i przymocować go do tylnego łoża kostnego kości ramiennej. Za pomocą 1-2 śrub przymocować przeszczepioną kość do kości ramiennej i wypełnić staw łokciowy kością gąbczastą pobraną z górnego końca kości piszczelowej. Po operacji staw łokciowy unieruchomiono w pozycji zgięcia 90 stopni z przedramieniem w pozycji neutralnej za pomocą gipsu długiego ramienia. Po 8 tygodniach od operacji można go zastąpić aparatem stabilizującym do czasu zagojenia kości.
Brittain wprowadził technikę stabilizacji polegającą na użyciu dwóch przeszczepów kości piszczelowej w celu skrzyżowania i zablokowania stawu łokciowego w kształcie X-. Podczas tej operacji chirurgicznej nie natkniemy się na ważne struktury anatomiczne, jednak przy wprowadzaniu drugiego przeszczepu kostnego od tyłu nie powinien on zbytnio wystawać do przodu. Uważa, że zakres bezpieczeństwa tej operacji jest dość duży, gdyż podczas zgięcia łokcia naczynia nerwowe w łokciu przesunęły się do przodu.
Koch i Lipscomb opisali 17 przypadków zespolenia stawu łokciowego różnymi metodami, z czego tylko 8 zakończyło się sukcesem, natomiast wszystkie 5 przypadków, w których zastosowano zmodyfikowaną metodę chirurgiczną Wielkiej Brytanii, zakończyły się sukcesem. Dlatego można uznać, że operacja brytyjska charakteryzuje się wysokim współczynnikiem fuzji. Poniżej znajduje się wprowadzenie do metody chirurgicznej:
Pacjent znajduje się w pozycji leżącej, z łokciem zgiętym pod kątem 90 stopni. Z kości piszczelowej górnej pobiera się dwa przeszczepione fragmenty kości o długości 7,5-10 cm i szerokości 8 mm. Wykonać nacięcie o długości 12,5 cm za łokciem, rozdzielić wzdłuż tego nacięcia do powierzchni kości, odsłonić i zabezpieczyć nerw łokciowy. Wywierć dwa pionowo rozmieszczone otwory na wyrostku wyrostka, pierwszy otwór znajduje się 6 mm od czubka wyrostka, a drugi otwór 1,8 cm od czubka wyrostka. Użyj noża do kości, aby wywiercić dwa otwory, aby zapobiec pękaniu kości. Włóż nóż kostny w koniec bliższy i przekrocz staw łokciowy na odległość 7,5 cm, w kierunku zasadniczo zgodnym z osią podłużną kości ramiennej i lekko pochylonym do przodu. Wywierć otwór nieco bliżej dołu wyrostka łokciowego kości ramiennej, stosując tę samą metodę. Zachowując pierwszy osteotom, wprowadzić drugi osteotom w kierunku zgodnym z długą osią kości łokciowej i lekko ukośnie w stosunku do długiej osi kości ramiennej. Zachowując pierwszy osteotom i wkładając drugi osteotom, można ominąć poprzedni osteotom, unikając w ten sposób wzajemnego blokowania się bloków przeszczepu kostnego w tunelu. Wyjmij pierwszy nóż kostny, zastąp go nieco grubszym nożem kostnym, delikatnie potrząśnij, aby powiększyć otwór do przeszczepu kości, za pomocą kleszczy przytrzymujących kość włóż bloczek kostny do kanału przeszczepu kości na głębokość większą niż 1,3 cm, a następnie wbij go w kanał przeszczepu kości. Stosując tę samą metodę w celu wprowadzenia drugiego przeszczepu kości, ze względu na ciasne wprowadzenie przeszczepu, może to wpłynąć na miejscową powierzchnię kości
Może wystąpić pewna fragmentacja, ale dzięki wstępnemu wierceniu można uniknąć poważnych pęknięć. Postępowanie pooperacyjne jest takie samo jak w przypadku metody chirurgicznej Steindlera.
Firma Staples opracowała metodę stabilizacji stawu łokciowego, która w dużym stopniu odsłania powierzchnię kości, zwiększa kontakt z przeszczepem kostnym oraz mocuje przeszczep kostny do kości ramiennej i łokciowej za pomocą śrub. Kluczowe punkty metody chirurgicznej to: odsłonięcie łokcia poprzez nacięcie tylne, odcięcie nożem kostnym części wyrostka łokciowego, podzielenie ścięgna mięśnia trójgłowego uda na część wewnętrzną i zewnętrzną oraz odciągnięcie go od przyczepionego bloku kostnego wyrostka łokciowego w kierunku bliższym. Usuń powierzchnię chrząstki stawu łokciowego, dłutuj płaską powierzchnię kości za dystalnym końcem kości ramiennej i dostosuj tę powierzchnię do pozostałej powierzchni kości bliższego końca kości łokciowej. Wypełnij stawy fragmentami kości, przymocuj śrubą górny koniec przeszczepu kostnego do kości ramiennej, dłutuj wyrostek łokciowy w celu redukcji i umocuj go, przechodząc długą śrubą przez wyrostek łokciowy, dolną część przeszczepu kostnego i górny koniec kości łokciowej. Postępowanie pooperacyjne jest takie samo jak w przypadku metody chirurgicznej Steindlera.
Arafiles poinformował, że udało się wyleczyć 11 przypadków gruźlicy łokcia. Operacje obejmowały resekcję głowy kości promieniowej, oczyszczenie stawu, synowektomię i blok kostny mięśnia trójgłowego wyrostka łokciowego wprowadzony do odpowiedniego kanału kostnego na bliższym końcu kości ramiennej i przymocowany śrubami. Podczas operacji nie wykonuje się przeszczepu kości, zaleca się jednak przesunięcie nerwu łokciowego do przodu podczas unieruchomienia. Podstawowe punkty metody chirurgicznej Arafiles to: wykonać proste nacięcie za łokciem, którego środkiem jest wyrostek łokciowy, odsłonić nerw łokciowy i rozciągnąć go, rozdzielić ścięgno mięśnia trójgłowego do błony maziowej i miejsce przyczepu ścięgna na wyrostku łokciowym, wykonać synowektomię od tyłu, odciąć mięśnie prostowniki i zginacze połączone ze ścięgnem od nadkłykcia wewnętrznego i zewnętrznego, zwichnąć kość ramienną należy usunąć głowę promieniową w pobliżu wypukłości mięśnia dwugłowego, wykonać przednią synowektomię, za pomocą piły przeciąć wyrostek łokciowy w trójkąt, a następnie wykonać trójkątną szczelinę w dole wyrostka łokciowego, aby pomieścić przycięty wyrostek łokciowy. Włóż kostny koniec wyrostka łokciowego do naprawionej jamy na kości ramiennej i usuń nadmiar kości. Wstrzyknąć ukośnie od kości ramiennej do kości łokciowej
Śruba kostna. Po operacji staw łokciowy unieruchomiono gipsem na długie ramię na 3 miesiące, a następnie szyną wyjmowaną na 1 miesiąc.
Szkoła AO zaleca stosowanie kombinacji wewnętrznych i zewnętrznych metod stabilizacji stawu łokciowego. Instrumenty uciskowe do mocowania zewnętrznego są łączone ze śrubami do kości gąbczastej w celu przymocowania wyrostka łokciowego do kości ramiennej. Podstawowe punkty metody chirurgicznej to: odsłonięcie stawu łokciowego od strony tylnej, usunięcie całej chrząstki i błony maziowej z dalszej części kości ramiennej i wyrostka łokciowego, ukształtowanie bliższej kości łokciowej w kwadratowy zamek platformy oraz przycięcie dalszej części kości ramiennej do odpowiedniego kształtu. Następnie usuwa się głowę kości promieniowej na poziomie guzowatości mięśnia dwugłowego i wprowadza się drut Kirschnera do jamy szpiku kości ramiennej od wyrostka łokciowego w celu tymczasowego utrzymania nieruchomej pozycji, a następnie stabilizuje się za pomocą amortyzowanych śrub do kości gąbczastej. Następnie wprowadź kolejny poprzeczny drut Kirschnera do kości ramiennej, dodaj ramę mocującą i zastosuj ucisk. 6-8 tygodni po operacji, zewnętrzną ramę stabilizującą i drut Kirschnera usunięto, a plaster na długim ramieniu wymieniono do czasu, gdy wyniki kliniczne i-prześwietlenia rentgenowskie wykazały mocne unieruchomienie.
Aby skutecznie stopić połączenie, firma Spier zastosowała szeroką blachę stalową AO wygiętą w nieruchome złącze kolankowe pod kątem 90 stopni. Zasugerował także usunięcie głowy kości promieniowej oraz przecięcie kości ramiennej i łokciowej, aby uzyskać kształt podobny do metody chirurgicznej AO. W 1992 roku McAudiffe i in. opisali zastosowanie techniki płyty kompresyjnej AO do stabilizacji stawu łokciowego u 15 pacjentów ze złamaniami-wysokoenergetycznymi, złamaniami otwartymi i urazami zakaźnymi, którym towarzyszyły ubytki kości. Z wyjątkiem jednego pacjenta, który przeszedł amputację z powodu ciężkiej infekcji, wszyscy pacjenci zostali pomyślnie wyleczeni.
4. Powikłania związane z unieruchomieniem stawu łokciowego obejmują opóźnione gojenie, brak gojenia i nieprawidłowy zrost, które mogą powodować uszkodzenie nerwów i naczyń podczas stosowania zewnętrznych ramek stabilizujących. Ze względu na brak tkanki podskórnej za łokciem, operacja w odcinku tylnym może skutkować bólem i martwicą skóry wywołaną stałymi instrumentami
Czekać.
